Investigasi Dinkes Garut Dipersoalkan: Audit Kematian Ibu di Klinik ZMC Dinilai “Menyempitkan Masalah” dan Abaikan Fakta Kunci

Garut — Kematian seorang ibu bersalin (Ny. Y, 29 tahun) bersama bayinya di Klinik Zihan Medical Centre (ZMC) Cisurupan pada 21–22 Januari 2026 bukan hanya memantik duka, tapi juga memunculkan pertanyaan serius terhadap kualitas investigasi Dinas Kesehatan (Dinkes) Kabupaten Garut. Dalam surat penolakan dan sanggahan resmi, keluarga menilai audit Dinkes tidak menyeluruh, terlalu fokus pada isu “kesiapsiagaan gawat darurat”, dan berpotensi mengaburkan dugaan kelalaian profesional serta maladministrasi.

Di sisi lain, laporan investigasi Dinkes memang memuat rangkaian temuan teknis soal keterlambatan respons, minimnya dokumentasi alat emergensi, hingga rekomendasi moratorium layanan persalinan.

Namun, justru dari dua dokumen itulah terlihat: ada jurang besar antara “temuan” Dinkes dan “fakta material” yang disebut keluarga belum disentuh secara tegas.

Kronologi Singkat: “Normal” hingga Kolaps dalam Hitungan Menit

Dalam laporan investigasi, Dinkes mencatat pasien datang sekitar pukul 20.00 WIB dengan tanda vital dan saturasi oksigen masih normal, sehingga ditatalaksana sebagai persalinan normal dan ditolong bidan. Titik kritis terjadi sekitar pukul 23.00 WIB saat detak jantung janin turun drastis, lalu pasien mengalami kejang, apatis, dan sianosis—yang dinilai sebagai onset “fulminan” yang cepat.

Dinkes juga menilai ada keterbatasan resusitasi awal: tindakan tercatat berupa oksigen dan infus, namun tidak tampak dokumentasi tindakan agresif spesifik seperti RJP maternal yang terstruktur; EKG disebut baru dipasang setelah konsultasi dan menunjukkan bradikardi berat.

Kesimpulan Dinkes: Suspek Emboli, Tapi “Kesiapan Klinik” Jadi Penentu

Dinkes menyimpulkan kematian diduga terkait suspek emboli cairan ketuban, kondisi yang progresnya sangat cepat, namun investigasi menyebut adanya kurang kesiapan klinik dalam tatalaksana gawat darurat ibu-bayi yang “menyebabkan kematian ibu dan janinnya.”

Catatan yang muncul di laporan antara lain:

• Monitor baru dipasang sekitar 23.50 WIB, hampir satu jam setelah pasien kolaps
• Tidak ada dokumentasi jelas soal defibrillator/AED, crash cart, hingga obat emergensi seperti adrenalin/epinefrin
• Disebut tidak ada bukti SOP terlatih untuk “Emboli Cairan Ketuban” atau “Henti Jantung Maternal”

Dari situ, Dinkes merekomendasikan peninjauan izin dan kemungkinan moratorium layanan persalinan, audit alat-obat, SOP “Code Blue” maternal, hingga pelatihan berkala BLS/BEmOC dan supervisi tanpa pemberitahuan.

Di Sini Problemnya: Keluarga Menilai Audit “Menyederhanakan” dan Tak Menyentuh Inti Akuntabilitas

Dalam surat sanggahan, keluarga mengakui audit menyebut banyak kekurangan, tetapi menilai kerangka investigasinya keliru sejak awal: terlalu membatasi kasus sebagai problem “kesiapan kegawatdaruratan persalinan”, padahal ada fakta lain yang menurut mereka mendasar, sistemik, administratif, dan terkait dugaan kelalaian profesional serta maladministrasi berat.

1) “Enam tangan” tapi pasien ditangani “dua tangan”

Keluarga menyoroti audit menyebut standar pelayanan memerlukan “enam tangan”, namun tidak menegaskan bahwa sejak awal hingga kolaps disebut hanya ditangani satu bidan. Bagi keluarga, ini bukan sekadar catatan, melainkan pelanggaran standar yang berdampak langsung pada keterlambatan penanganan dan melampaui kewenangan.

2) Bidan kedua hadir saat kritis—tapi statusnya dipersoalkan

Salah satu poin paling tajam: keluarga menyebut bidan kedua baru hadir setelah pasien kritis dan (berdasarkan informasi keluarga) tidak tercantum sebagai tenaga kesehatan klinik. Keluarga menilai audit tidak menguji aspek legalitas, kewenangan, dan akuntabilitas nakes tersebut.

3) Klinik menerima persalinan meski kapasitas tak layak—kenapa tidak dinilai sebagai “kesalahan awal”?

Keluarga menyatakan klinik menerima persalinan meski SDM, fasilitas, dan sistem tidak memenuhi standar penanganan komplikasi maternal, dan seharusnya dinilai sebagai entry error, bukan sekadar hal yang “perlu diperbaiki.”

Catatan Dinkes sendiri menyebut ada “kesenjangan” antara kompleksitas kasus dan kapabilitas klinik, serta kegagalan rujukan preventif.

Pertanyaannya: kalau gap kapasitasnya sudah terbaca, kapan batas “layak menerima” pasien diuji secara tegas? Pada titik inilah kritik keluarga mengarah ke audit yang dinilai lebih “teknis” ketimbang “akuntabilitas”.

4) Dugaan AFE disebut tanpa pembuktian memadai (versi keluarga)

Keluarga menolak cara audit menempatkan dugaan emboli air ketuban (AFE) tanpa proses eksklusi penyebab lain atau bukti objektif yang dapat dipertanggungjawabkan, karena dinilai bisa mengalihkan fokus dari faktor yang sebenarnya preventable.

5) Poin “paling krusial”: Informed consent dan general consent disebut tidak sah—tapi “tidak dinilai sama sekali”

Ini salah satu bagian paling serius dalam sanggahan keluarga: audit disebut tidak menilai sama sekali aspek persetujuan tindakan. Keluarga menyatakan:

• informed consent tidak ditandatangani suami/ibu pasien, melainkan ayah suami
• penandatanganan dilakukan setelah pasien dinyatakan meninggal
• General consent disebut salah identitas dan tidak ditandatangani keluarga, malah ditandatangani pihak klinik

Bagi keluarga, jika benar demikian, implikasinya bukan sekadar administratif—melainkan menyangkut legalitas tindakan, perlindungan hak pasien, dan akuntabilitas layanan.

6) BPJS dan perizinan: disebut di laporan, tapi konsekuensinya dipersoalkan

Dinkes mencatat kebijakan klinik menerima pasien BPJS persalinan saat masih dalam proses kredensialing.
Namun keluarga menyatakan audit menyebut hal itu tanpa menilai konsekuensi hukum dan tata kelolanya.

Indikasi “Investigasi Setengah Jalan”: Rekomendasi Keras, Tapi Verifikasi Kunci Diminta Ulang

Yang menarik: audit Dinkes mengeluarkan rekomendasi tegas (moratorium, audit alat-obat, SOP Code Blue, pelatihan, supervisi tanpa pemberitahuan).

Tetapi keluarga justru keberatan karena rekomendasi sanksi dinilai “hanya membatasi pelayanan persalinan” padahal temuan menggambarkan ketidaksiapan sistemik yang bisa berimplikasi pada semua layanan.

Keluarga meminta Dinkes:

• Memberikan tanggapan tertulis substantif,
• Melakukan audit tambahan dengan memasukkan fakta material yang disebut diabaikan,
• Melakukan verifikasi khusus dokumen consent termasuk tanggal/jam, identitas penandatangan, petugas yang menjelaskan/menyaksikan, sampai audit trail rekam medis elektronik.

Jika tak ada jawaban memadai, keluarga menyatakan akan mendorong audit ulang dan supervisi ke Dinkes Provinsi Jabar dan Kemenkes, serta menembuskan ke Ombudsman.

Pertanyaan Investigatif yang Masih Menggantung (Berdasar Dua Dokumen)

Berangkat dari temuan Dinkes dan sanggahan keluarga, berikut titik-titik yang “seharusnya bisa dijawab” bila investigasi betul-betul tuntas:

1. Kapan secara klinis pasien seharusnya dirujuk sebelum kolaps? Dinkes menyebut advice rujukan “tidak memungkinkan” karena pasien sudah sangat drop dan mengindikasikan keterlambatan mengenali titik rujuk. Padahal keluarga sedari awal minta dirujuk ketika kolaps namun nakes yang bertugas berkonsultasi dahulu dengan pihak luar klinik yakni Konsultasi dengan PONEK dan Dokter Spealis Obygin 37 Menit dan 49 Menit kemudian, setelah pasien kolaps dan sudah henti nafas henti jantung secara fisik selain itu jika tidak terlambat dirujuk bayi masih bisa diselamatkan karena ketika ibu kolaps bayi masih dalam keadaan normal.
2. Siapa saja yang bertugas saat itu—dan apakah seluruhnya legal/terdaftar? Keluarga menyatakan ada nakes yang tak tercantum dan audit tak menilai legalitasnya. Dokter jaga yang datang terlambatpun tidak disorot. Dokter jaga datang hanya untuk menyatakan pasien meninggal dunia, padahal ini klinik 24 Jam yang seharusnya dokter selalu siap siaga
3. Apakah dokumen persetujuan benar dibuat/tanda tangan setelah kematian?
   Ini bukan detail kecil—keluarga meminta verifikasi lengkap termasuk audit trail.
4. Jika alat emergensi dan obat penyelamat nyawa tidak terdokumentasi, apakah benar tersedia dan siap? Dinkes mencatat tidak ada dokumentasi crash cart, AED, adrenalin.
5. Mengapa poin-poin akuntabilitas (kelalaian klinis aktif, peran dokter, konsekuensi BPJS/perizinan) tidak dijadikan bagian inti penilaian? Keluarga menduga audit tidak menilai tegas tanggung jawab profesional dokter dan membingkai keterlambatan tindakan antisipatif sebagai kesiapan alat.